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            營養知識

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            腫瘤患者營養教育

            發布時間:2018-06-22 04:22 來源:未知 點擊:


             

            摘要

            營養教育是營養干預的基本內容,是營養療法的首選方法。腫瘤患者的營養教育遵循一般人群營養教育的基本原則,但更具針對性,其內容比一般人群營養教育更加豐富,包括如下10個方面:回答患者、家屬及照料者提出的問題,告知營養診斷目的,完成飲食、營養與功能評價,查看實驗室及儀器檢查結果,傳授營養知識、提出飲食、營養建議,介紹腫瘤的病理生理知識,討論個體化營養干預方案,告知營養干預可能遇到的問題及對策,預測營養干預效果,規劃并實施營養隨訪。研究證明,腫瘤患者營養教育是一項經濟、實用而且有效的措施。營養教育不僅僅是傳授飲食、營養知識,更加重要的是學習如何改善營養,改變飲食行為,養成良好的飲食、營養習慣,從而改善營養與健康。因此,營養教育是一個長期的過程,是一個養成的過程。腫瘤患者由于營養不良發生率更高、原因更加復雜、后果更為嚴重,因而更加需要接受長期的營養教育,以縮短住院時間,減少并發癥,改善臨床結局,進而提高生活質量,延長生存時間。

              營養教育是營養干預的基本內容,是營養療法的首選方法。腫瘤患者的營養教育遵循一般人群營養教育的基本原則,但更具針對性,其內容比一般人群營養教育更加豐富,包括如下10個方面,見圖1。

            圖1、腫瘤患者營養教育的基本內容

             

            1
             
            回答患者的問題

             

              腫瘤是一種嚴重的消耗性疾病,其影響不僅僅表現在生理上,而且表現在心理上,由此衍生出的營養問題非常多、非常雜。在實際工作中最為常見的問題包括[1]:什么食物可以預防和治療腫瘤,如何吃可以使患者更快恢復,是否需要忌口,能否吸煙、喝酒,與腫瘤患者一起吃飯會被傳染嗎,魚、肉可以吃嗎,吃素有效嗎,“辟谷”能餓死腫瘤嗎,人參、冬蟲夏草等保健品及補品可以吃嗎。積極回答患者、家屬及照料者的問題,為他們答疑解惑,澄清認識誤區,傳播科學知識,引導合理營養,是腫瘤患者營養教育的最基本、最重要的內容,是腫瘤患者五階梯營養療法的第一階梯,是促進腫瘤患者順利康復的有效措施。

             

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            告知營養診斷目的

             

              并不是所有腫瘤患者都存在營養不良,并不是所有腫瘤患者都需要接受營養療法。甄別營養不良的患者需要進行營養診斷。腫瘤患者的診斷應該常規包括營養狀況評價,一個完整的腫瘤患者診斷應該包括腫瘤診斷、并存病診斷、營養診斷三個部分。營養診斷的目的就是判斷患者有無營養不良、判斷營養不良的嚴重程度、了解患者是否合并代謝紊亂、判斷患者能否從營養療法中獲益、是否需要代謝調節治療,從而使營養療法有的放矢,保證營養療法及時而合理;同時避免營養素的濫用,減輕患者的經濟及代謝負擔。營養診斷不僅僅在入院時實施,在治療過程中也應不斷地進行再評價。

             

              腫瘤患者的營養診斷包括營養篩查、營養評估和綜合評價三級診斷[2],各級診斷的內容和目的是不一樣的。營養篩查(一級診斷)的目的在于發現風險,有風險的患者要制定營養療法計劃,同時實施進一步營養評估;營養評估(二級診斷)的目的是發現營養不良并將營養不良進行分度,從而指導營養療法。綜合評價(三級診斷)的目的就是為了對營養不良的原因、類型及代謝情況進行分析。三級診斷的實施時機、采用方法、實施人員也都是不一樣的。

             

            3
             
            完成飲食、營養與功能評價

             

              膳食調查是調查腫瘤患者每天進餐次數,攝入食物的種類和數量等,再根據食物成分表計算出該患者每日攝入的能量和其他營養素,然后與推薦供給標準進行比較,判斷膳食質和量能否滿足患者所需,并了解膳食計劃,食物分配和烹調加工過程中存在的問題,提出改進措施。常用方法有詢問法、膳食史法,調查日數為5~7日。

             

              患者主觀整體評估(PG-SGA)是腫瘤患者首選的營養評估工具,得到美國營養師協會及中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的大力推進[3]。該工具由患者自我評估及醫務人員評估兩部分組成[4],因而需要患者、醫務人員的密切配合,從而保證營養評估的準確。

             

              功能評價包括健康狀況自我評分、肌肉功能評價及生活質量(QOL)評價。健康狀況自我評分常用卡氏評分法(KPS);肌肉功能常用握力和6分鐘步行試驗;QOL常用EORTCQLQ-C30V3.0中文版,包括生理狀態、心理狀態、社會功能狀態、主觀判斷與滿意度四個方面。

             

              膳食調查、營養狀況評估及功能評價都是腫瘤患者營養診斷的核心內容,是一種逐漸推進的診斷方法。膳食調查反映飲食攝入現狀;PG-SGA反映機體營養狀況,即飲食導致的營養后果;功能評估反映飲食、營養對機體生理、心理功能的影響。三者不能互為替代。

             

            4
             
            查看實驗室及儀器檢查結果

             

              臨床實驗室檢查、儀器檢查是疾病和營養診斷不可或缺的基本手段,也是制定營養干預方案的重要依據,還是評價營養干預療效的有效參數。

             

              營養不良是一種綜合征,包括能量和多種營養素的攝入不足、吸收障礙、利用異常等多個環節,涉及蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質和水這六大營養素[5]。營養篩查與評估只能獲得能量不足的營養不良診斷,不能診斷其他如蛋白質缺乏、維生素缺乏、礦物質缺乏等類型營養不良,也難以分析營養不良的原因、是否合并器官功能障礙、是否存在代謝紊亂等。因此,實驗室檢查、儀器檢查是必須的。

             

              對檢查結果的判斷要多維和動態分析,不能孤立地、靜止地分析某一項結果,異常結果可能是真實的異常,也可能是操作錯誤,還可能是時機不當。

             

            5
             
            提出飲食、營養建議

             

              腫瘤患者的營養誤區比任何其他疾病都要多,其中最常見的誤區是忌口、偏飲偏食、迷信素食、迷戀保健品,其后果只能是營養不良、生活質量下降、生存時間縮短。破除誤區、傳授科學營養知識、提出合理飲食、營養建議十分重要。

             

              有患者認為魚、家禽、家畜等是發物、是酸性食品,因此不能吃。實際上,上述動物食物都是優質蛋白質來源,腫瘤患者蛋白質需求高于健康人。2009年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)指南提出:腫瘤患者的氨基酸需要量推薦范圍最少為1g/kg/d到目標需要量的1.2~2g/kg/d之間。Bozzetti等[6]認為,腫瘤惡液質患者蛋白質的總攝入量(靜脈+口服)應該達到1.8~2g/kg/d,支鏈氨基酸(BCAA)應該達到≥0.6g/kg/d,必需氨基酸應該增加到≥1.2g/kg/d。嚴重營養不良腫瘤患者的短期沖擊營養療法階段,蛋白質供給量應該達到2g/kg/d。而且營養學沒有發物及酸性食品之說,更何況人體有強大的酸堿平衡系統。單純素食無益于健康,主張葷素搭配,植物性食物占70%~80%,動物性食物占20%~30%;主張粗細搭配,粗加工食品與精加工食品搭配,細糧(米、面)與雜糧(玉米、小米、紅薯等)搭配。反對忌口,反對偏食,建議增加食物品種,每天進食20種以上食物,每周進食30種以上,食物或營養素來源(包括產地)愈雜愈好。主張:南方人增加一些北方食物,北方人增加一些南方食物;山區人增加一些海產品,海邊人增加一些山產品;西方人增加一些東方食物,東方人增加一些西方食物。保健品不等于營養素,不主張常規補充保健品,推薦以增加果蔬攝入量來補充植物化學物。饑餓不能餓死腫瘤細胞,只能引起營養不良,導致體重丟失,導致免疫力下降,使腫瘤生長更快,患者生存時間縮短。動物研究發現[7]:高蛋白質配方喂養動物體重增加,腫瘤體積縮小,生存時間延長。營養良好不會促進腫瘤生長,而會提高免疫功能,幫助殺滅腫瘤,從而提高患者生活質量,延長患者生存時間。

             

            6
             
            宣教腫瘤的病理生理知識

             

              腫瘤細胞是與生俱來的“生理細胞”,正常細胞也可以突變為腫瘤細胞,然而,腫瘤細胞是否形成腫瘤取決于機體免疫功能。有人總結了腫瘤細胞的十大特征[8.9],見圖2。

            圖2、腫瘤細胞的十大特征

             

            惡性腫瘤從三個方面影響患者:

            ①腫瘤在原發臟器或轉移臟器無限制生長、破壞其正常生理結構、導致所在器官的功能損害;

            ②腫瘤細胞生長、合成代謝,消耗大量熱量和蛋白質,導致機體營養不良;③腫瘤細胞產生多種炎癥、代謝因子,導致機體代謝紊亂、免疫障礙。

             

            現代研究認為,腫瘤是一種慢性疾病,一種代謝性疾病,一種低度慢性炎癥,營養療法、代謝調節治療可以發揮核心作用,應該成為腫瘤患者的一線療法或基礎治療[10.11]

             

            7
             
            討論個體化營養干預方案

             

              完整的腫瘤治療包括病因(病灶)治療、癥狀治療及支持治療三個方面。營養干預是支持治療的核心,營養干預的手段有飲食調整、腸內營養、腸外營養三個方法,實施營養干預的通路有口服、管飼及靜脈三條途徑,其中,口服方式最符合人體的生理特點,它包括口服飲食,口服營養補充(ONS)及全腸內營養(TEN);管飼包括經鼻、經胃及經小腸管飼;靜脈有外周靜脈、中心靜脈兩條途徑。

             

              通過前面的膳食調查、營養評估、實驗室及儀器檢查結果,可以確定患者是否存在營養不良、是否需要營養干預,確定營養支持療法的性質是補充還是替代,確定患者的能量及營養素需要量,預測營養支持療法的療程,從而根據患者的實際情況,選擇合適的營養支持療法途徑。

             

              在實際工作中,營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則[12](圖3):首先選擇營養教育,然后依次向上晉級選擇ONS、TEN/EEN,最后選部分腸外營養(PPN)、全腸外營養(TPN)。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時,應該選擇上一階梯。

             

            圖3、營養不良五階梯治療模式

             

            8
             
            告知營養干預可能遇到的問題及對策

             

              營養干預作為一種治療手段同樣會遇到各種各樣的問題,包括各類不適與并發癥等,告知患者可能遇到的問題及其對策,可以顯著提高患者對營養干預的依從性。腸內營養過程中最常見的并發癥如下:

             

            8.1 誤吸

              誤吸是一種嚴重并發癥,多由胃、食管反流所致,意識不清或嘔吐反射減弱的患者更易發生。引起誤吸的危險因素還包括食管括約肌無力,體位不當,喂養管管徑過大,胃內食物潴留。喂養時抬高床頭30°~50°,喂養結束后應保持該姿勢30分鐘,處理胃潴留,促進胃排空,可以有效減少誤吸的發生率。

             

            8.2 胃潴留

              胃潴留是誤吸的一個重要誘因。實施腸內營養,特別是手術后腸內營養的速率應循序漸進、逐漸升高,從10ml/h開始,每天增加10~30ml,如第1天10~30ml/h,第2天20~60ml/h,第3天30~90ml/h,如果不能耐受,則回到以前的可耐受速率。

             

              經胃喂養的患者第一個48小時內,應常規檢查有無腹脹,每4~6小時聽腸鳴音1次,每3~4小時測定胃殘余量(GRV)1次,最大GRV≤250ml或不應超過輸注量的50%。如果第一個4小時GRV>250ml,抽吸胃內液體,開始使用胃動力藥,繼續相同速率的腸內營養;如果4小時后仍然GRV>250ml,去除全部殘余量,以30ml/h遞減腸內營養速率直至維持30ml/h,繼續使用胃動力藥,并可考慮幽門后路徑實施腸內營養。經幽門后喂養的患者如果出現胃潴留,可同時經胃置管減壓,繼續或終止腸內營養。

             

            8.3 腹瀉

              腹瀉是腸內營養的常見并發癥。其原因可能與營養液低溫、營養液過量、感染、藥物、食物種類、營養管部位、喂養頻率、乳糖不耐受及腸道吸收功能障礙等多種因素相關。排除感染、本身腸道功能紊亂、藥物相關因素(如抗生素、抗心律失常藥等)、焦慮等無關營養的腹瀉后,再通過以下措施緩解腹瀉:

            ①在配置和使用過程中,嚴格無菌操作,做到現配現用;

            ②調整輸注速度和喂養頻率,遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則;

            ③調整腸內營養配方,檢查是否存在引起腹瀉的相關物質如乳糖,或改用含有可溶性膳食纖維的腸內營養配方;

            ④如果懷疑腸道吸收功能受損,可換用低聚或單體配方、谷氨酰胺配方、短肽配方;

            ⑤若嚴重腹瀉持續存在且無法解決,可考慮藥物治療或腸外營養。

             

            9
             
            預測營養干預效果

             

              營養干預是一項整體治療,其療效是確切的、可評價的,其療效的預測和評價是整體的、多參數的,包括10個方面:攝食情況、實驗室(生物化學)檢查、能耗水平(代謝率)、人體學測量、人體成分分析、體能評價、心理評價、生活質量評價、病灶(體積及代謝活性)及生存時間。

             

              個體化營養干預的目標并非僅僅提供能量及營養素、治療營養不良,其更加重要的目標在于調節代謝、控制腫瘤[13]。這些目標分為兩個層次:基本目標和最高目標?;疽螅?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">是滿足營養需求、改善營養狀況。具體要求是四個達標:滿足90%液體目標需求、≥70%(70%~90%)能量目標需求、100%蛋白質目標需求及100%微量營養素目標需求。最高目標:是調節異常代謝、改善免疫功能、修飾炎癥反應,控制疾?。ㄈ缒[瘤)、提高生活質量、延長生存時間。

             

              具體到臨床實踐上,希望通過營養干預,增加患者體重,提高瘦體組織量(肌肉量),改善體能(如提高握力),提高手術、放療、化療等抗腫瘤治療的耐受力,保證抗腫瘤治療的足量、按時、順利實施,減少不良反應及并發癥,縮短住院時間,節省住院治療費用。其最終目標是提高治療效果、改善生活質量、延長生存時間。

             

            10
             
            規劃并實施營養隨訪

             

              營養教育不僅僅是傳授飲食、營養知識,更加重要的是學習如何改善營養,改變飲食行為,養成良好的飲食、營養習慣,從而改善營養與健康。因此,營養教育是一個長期的過程,是一個養成的過程,所以,隨訪十分重要。營養教育成功與否,其關鍵部分是進行定期的營養隨訪,營養隨訪是了解營養療法有效性和飲食攝入是否充足的重要方法,它同時還承擔著一部分教育和干預的內容。初次實施營養教育時,要為每一個患者建立隨訪檔案,制定營養隨訪計劃,預約隨訪時間。腫瘤患者由于生理和心理的問題以及營養不良的嚴重性,更加需要接受長期的營養教育,以維持健康的飲食習慣和良好的生活習慣。

             

              傳統的隨訪方法有醫院就診、家庭訪問、通信隨訪、電話隨訪等,互聯網技術的出現極大地提高了隨訪的效果和隨訪率,改變了傳統的隨訪方式,但是不能取代傳統的醫院門診就診。

             

              隨訪應該在固定的時間,由固定的營養支持療法小組成員負責實施。出院后1個月內,建議每周隨訪一次;出院后2~3個月,建議每2周隨訪一次;出院后3~6個月,建議每月隨訪一次;出院6個月后,每3個月隨訪一次;出現任何問題不能自行解決時,隨時隨訪或去醫院就診。

             

              隨訪內容包括上面討論的營養教育的9個方面內容,重點是了解疾病情況、營養狀況評估及影響因素的評估、回答患者提出的問題、提出營養療法建議、調整營養干預方案、指導下一階段營養療法。

             

            研究已經證明

            腫瘤患者營養教育是一項經濟、實用而且有效的措施。Isenring等[14]報告個體化的膳食營養咨詢或教育,無論是否補充營養劑,都可以有效地預防抗腫瘤治療引起的體重丟失,改善營養狀況,提高生活質量,從而保證治療的順利進行。Ravasco等[15]將111例結直腸癌放療患者均分為3組:第1組患者接受個體化營養咨詢和教育,第2組患者接受飲食補充并攝入常規食物,第3組攝入常規食物,結果發現,第1組患者能量及蛋白質攝入顯著增加,不良事件發生率顯著減少,生存時間顯著延長,與第2、3組比較,差異顯著,見圖4。

            圖4、不同治療對腫瘤患者生存概率的影響

             

              國內一項薈萃分析比較了常規護理和個體化營養干預兩種方法對腫瘤患者的作用,結果發現個體化營養干預患者生活質量明顯提高[16]。

             

              營養教育不僅僅是傳授飲食、營養知識,更加重要的是學習如何改變飲食行為,養成良好的飲食、營養習慣,從而改善營養與健康。因此,營養教育是一個長期的過程,是一個養成的過程。腫瘤患者由于營養不良發生率更高、原因更加復雜、后果更為嚴重,因而更加需要接受長期的營養教育,以縮短住院時間,減少并發癥,改善臨床結局,進而提高生活質量,延長生存時間。


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