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            營養知識

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            重視腫瘤營養學的學科發展

            發布時間:2018-06-22 04:19 來源:未知 點擊:


             

            腫瘤營養學(Nutritional Oncology)是應用營養學的方法和理論,進行腫瘤預防、腫瘤治療的一門新學科,是一個多學科領域,橫跨營養學與腫瘤學兩大學科,涉及公共衛生,預防醫學,基礎醫學,臨床醫學,心理學,倫理學等多個方面。它以腫瘤為研究對象,以腫瘤代謝和營養為研究領域,以腫瘤的營養預防、營養治療為研究內容,以減少腫瘤的發病率、延長腫瘤患者的生存時間、提高腫瘤患者的生活質量為目的[1]。

            與腫瘤營養學相對應,腫瘤患者的營養干預不再是營養支持(nutrition support),而是營養治療(nutrition therapy),即腫瘤營養療法(cancer nutrition therapy,CNT)[2],與手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法,貫穿于腫瘤治療的全過程,融匯于其它治療方法之中。營養干預的目的不僅僅是補充營養素不足,而是被賦予治療營養不良、調節異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤)、提高生活質量、延長生存時間等使命。

             

            1
             
            發展歷程

            腫瘤營養學古老而年輕,說它古老,是因為腫瘤古而有之,有人類就有腫瘤,有腫瘤就有代謝紊亂與營養不良,腫瘤患者的營養不良與腫瘤同時存在,所以它也與腫瘤本身一樣古老;說它年輕,是因為我們認識這個問題比較遲,腫瘤營養學學科的形成比較晚。如果把世界上第一部《Nutritional Oncology》[3]1998年11月問世作為腫瘤營養學的學科元年,腫瘤營養學至今只有18歲,正是弱冠年華,正直青春風發。

             

            國際上

            1924年戰功卓著的德國老兵Otto Heinrich Warburg[4]發現了腫瘤細胞的有氧酵解現象,并于1931年獲得諾貝爾獎,他的偉大發現開啟了腫瘤代謝與營養研究的一個新紀元。

             

            1978年美國《Nutrition and Cancer》雜志創刊,這是世界上第一本該領域的專業學術期刊。

             

            1998年11月世界上第一部《Nutritional Oncology》[3]在美國出版,標志著腫瘤營養學作為一個獨立學科正式誕生。

             

             

            在國內

            黎介壽[5]院士最早于2004年在《中國臨床營養雜志》撰文“腫瘤營養學的興起及臨床應用”,呼吁大家重視腫瘤患者的營養問題;

             

            2009年5月15日我們成立了廣州抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會,這是我國最早成立的第一個腫瘤營養學術組織,次日舉辦了我國第一次腫瘤營養學術會議;

             

            2012年3月16日我們成立了中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會;

             

            2012年3月17日人民衛生出版社舉辦了我國第一本《腫瘤營養學》[1]專著的首發式;

             

            2013年6月7-9日我們舉辦了第一屆全國腫瘤營養與支持治療學術會議;

             

            2014年我們提出腫瘤營養療法[2]、腫瘤代謝調節治療[6]等新概念;

             

            2015年《中國腫瘤營養治療指南》[7]出版。

             

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            問題與挑戰

            腫瘤營養學面臨的問題與挑戰也是供需矛盾,腫瘤患者的巨大需求與臨床服務的供給不足形成顯著反差。

            一方面,腫瘤患者營養不良發生率高,后果嚴重
             

            40%-80%的腫瘤患者存在營養不良,20%的腫瘤患者直接死于營養不良。營養不良不僅給患者本人帶來不良臨床結局,而且造成巨大的社會經濟負擔。

            2011年Meijers等[8]報告了荷蘭護理院(nursing homes)的營養不良花費,整個荷蘭護理院的正常營養開銷為3.19億歐元/年,營養不良額外開銷為2.79億歐元/年,額外增加了88%,相當于荷蘭全國護理院年度總開銷的3%,相當于荷蘭全國醫療護理預算的0.7%。營養風險者,每位病人額外開銷8000歐元/人;營養不良者,每位病人額外開銷為10000歐元/人。

            另一方面,腫瘤營養學的專業發展面臨巨大困難
             
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            醫學生、醫務人員腫瘤營養教育缺失,知識不足。以前的醫學院教材中沒有腫瘤營養學內容,現在的醫學院教育中,也只有極少數醫學院傳授腫瘤營養學知識。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會一項涉及全國13個省、138家醫院、3036名醫務人員的未發表調查數據顯示,我國三等甲級醫院醫務人員腫瘤營養知識的及格率僅為35.3%;
            2
            營養食品、產品、藥品嚴重不足,臨床上至今沒有一款真正意義上的腫瘤營養配方產品;
            3
            發展不平衡,地區差異、城鄉差異、東西差異明顯[9];
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            誤區繁多,誤解嚴重;現實生活中,沒有任何一個領域比腫瘤營養領域的誤區更多,各種江湖術士充斥其中,各種不同觀點充塞其內,讓腫瘤患者不知所措、無所適從。

             

            3
             
             努力方向

            腫瘤營養的重要性無需贅述,新英格蘭醫學雜志的報告對此做了最好的注解:包括營養支持在內的姑息治療可以顯著延長進展期腫瘤患者的生存時間、改善生活質量、節省醫療費用,療效與靶向治療相當,但是費用不到1/10[10]。Freijer K等[11]報告:對疾病相關性營養不良患者實施口服營養補充(oral nutritional supplements,ONS),可以將荷蘭整個國家的醫療費用減少18.9%。為了進一步推動我國的腫瘤營養學科發展,更好地守護腫瘤患者的生命安全,筆者認為應該主要從如下幾個方面努力。

             

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             教育先行

            腫瘤營養教育包括專業人士的專業知識教育、腫瘤患者的科普知識教育兩個方面、兩個人群。專業知識教育又包括醫學院校的在校教育及畢業以后的繼續教育。要將腫瘤營養學知識納入國家規劃醫學教材里面,作為必修課,在實際教學中保障應有的學時。值得欣慰的是,我國腫瘤學教材中已經有腫瘤營養的內容。如此同時,還要大力加強繼續教育。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的全國規范化腫瘤營養培訓項目—目標營養療法(goal nutrition therapy for cancer patients, GNT)是一個很好的嘗試,自2012年開辦以來,先后在全國10余個省市舉辦近40場,受到廣大醫務人員的歡迎與好評。另一方面,要通過各種各樣的途徑及媒體傳播科學的腫瘤營養學知識,糾正實際存在的各種錯誤觀念及不良行為。

             

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             重視轉化醫學研究

            基礎研究為臨床治療提供了有力的實驗證據,臨床工作反過來推動基礎研究,為基礎研究提供需要解決的問題與研究方向。目前,已經認識到:腫瘤是一種代謝性疾病,各種原因導致的代謝紊亂是腫瘤患者的共同特征,代謝研究為臨床營養支持及代謝調節治療提供了精準的干預靶點。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的“常見惡性腫瘤營養狀況與臨床結局相關性研究(Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers,INSCOC)”目前已經入組2萬余例腫瘤患者,通過多中心、大規模的臨床調查為腫瘤患者的營養治療提供了有力的指導。

             

             

            3

             
             
            規范學科發展

            盡管本學科形成較晚,但是研究進展非常迅速,進步非常顯著。目前,腫瘤營養學已經發展成為理論深厚、基礎扎實、體系完備、技術先進、操作規范、效果顯著的臨床醫學學科。學科的發展包括硬件建設與軟件建設。

            硬件建設方面,在三等甲級腫瘤醫院中設立腫瘤營養與代謝治療科十分必要。安徽省腫瘤醫院李蘇宜教授2013年1月建立了我國第一個腫瘤營養與代謝治療科,幾年來的實踐證明是一個非常成功的努力,他們的經驗值得推廣。在不具備條件建立腫瘤營養與代謝治療科的醫院,設立腫瘤營養示范病房是一種理想的選擇與現實的必要,采取疼痛示范病房的形式,建立分散的示范病房。

            軟件建設方面,設立分級腫瘤營養質量控制中心十分必要,將腫瘤營養學的發展納入法則軌道。此外,規范腫瘤患者營養狀況診斷體系,確立分類指導治療原則、階梯干預方法、臨床療效評價與隨訪,將腫瘤營養學的學科發展及臨床營養治療納入科學的軌道。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會近年來提出了營養不良的三級診斷、五階梯治療等新概念,建議將腫瘤營養不良的診斷由傳統的二級診斷升級為三級診斷(表1),將PG-SGA推薦為腫瘤患者首選的營養評價方法,根據患者PG-SGA評分將腫瘤患者分為4類,進行分類指導治療(圖1),推薦按照五階梯原則選擇營養治療方法(圖2)。所有這些努力都將有力推動我國腫瘤營養學的規范化、科學化發展。

            表1營養不良二級診斷與三級診斷

             

            二級診斷體系

            三級診斷體系

            營養篩查

            NRS   2002,MUST,MST,MNA,SGA,PG-SGA等工具及公式,體重(含理想體重),BMI

            NRS   2002、MUST、MST、MNA-SF等工具及公式,體重(含理想體重),BMI

            營養評估

            病史采集,體格體能檢查,實驗室檢查,器械檢查,有時也包括SGA,PG-SGA

            SGA,PG-SGA,MNA第二部分等工具

            綜合測定

            病史采集,體格體能檢查,實驗室檢查,器械檢查

             

            圖1腫瘤患者分類營養治療臨床徑路

            說明:抗腫瘤治療泛指手術、化療、放療、免疫治療等,人工營養指EN(含ONS及管飼)及PN,營養教育包括飲食指導、飲食調整與飲食咨詢。

            圖2營養不良的五階梯治療

            注:當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時,應該選擇上一階梯。

            TPN, total parenteral  nutrition,全腸外營養;TEN, total enteral  nutrition,全腸內營養;PPN, partial parenteral  nutrition,部分腸外營養;PEN, partial enteral  nutrition,部分腸內營養;ONS,oral nutritional supplements,口服營養補充;營養教育包括飲食調整、飲食咨詢與飲食指導。

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            小結

            我國目前正在制定中長期國民營養行動計劃,腫瘤患者的營養干預是其中的一個重要內容, 營養干預在加拿大被列為所有疾病的一線治療(first line therapy,FLT)。相信,隨著我國國民營養行動計劃的實施與推進,我國腫瘤營養學必將得到更大的發展,從而造福更大腫瘤患者。 

             

            參考文獻

            1.    石漢平,凌文華,李薇. 腫瘤營養學. 北京:人民衛生出版社. 2012

            2.    石漢平. 腫瘤營養療法. 中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-1145

            3.    Heber D,Blackburn GL, Go VLW. Nutritional Oncology. Elsevier Science & Technology Books,1998

            4.    Warburg O: Uber den Stoffwechsel der Carcinomzelle. Klin Wochenschr Berl 1925, 4:534-536

            5.    黎介壽. 腫瘤營養學的興起及臨床應用. 中國臨床營養雜志. 2004;12(4):221-222

            6.    石漢平. 腫瘤新療法----代謝調節治療. 腫瘤代謝與營養電子雜志2014;1(1):3-5

            7.    石漢平,江華,李薇,等. 中國腫瘤營養治療指南. 北京:人民衛生出版社. 2015

            8.    Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, et al. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clin Nutr. 2012;31(1):65-8.

            9.    石漢平. 中國臨床營養現狀之己見. 廣東醫學 2011;32(16):2073-2074

            10. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF, Billings JA, Lynch TJ. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.

            11. Freijer K, Nuijten MJ, Schols JM. The budget impact of oral nutritional supplements for disease related malnutrition in elderly in the community setting. Front Pharmacol. 2012;3:78.

             

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